DIREZIONE GENERALE - DIREZIONE
CENTRALE PRESTAZIONI
SOVRINTENDENZA MEDICA GENERALE
Circolare n. 71 del 17 dicembre 2003
Oggetto: Disturbi psichici da costrittività organizzativa sul
lavoro. Rischio tutelato e diagnosi di malattia professionale.
Modalità di trattazione delle pratiche.
Quadro Normativo
- D.P.R. n. 1124 del 30 giugno 1965: “Testo Unico delle disposizioni
per l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e
le malattie professionali”, art. 3.
- Sentenza della Corte Costituzionale n. 179 del 18 febbraio 1988:
introduzione del “sistema misto” di
tutela delle malattie professionali.
- Circolare n. 35/1992: “Sentenze nn. 179 e 206 del 1988 della Corte
Costituzionale: prima fase del decentramento della trattazione di
pratiche di tecnopatie non tabellate”.
- Decreto Legislativo n. 38 del 23 febbraio 2000, art. 10, comma IV:
conferma legislativa del “sistema misto” di tutela delle malattie
professionali.
- Decreto ministeriale del 12 luglio 2000: “Approvazione di Tabella
delle menomazioni, Tabella indennizzo danno biologico, Tabella dei
coefficienti, relative al danno biologico ai fini della tutela
dell’assicurazione contro gli infortuni e malattie professionali”.
- Delibera del Consiglio di Amministrazione n. 473 del 26 luglio
2001: definizione di percorsi metodologici per la diagnosi
eziologica delle patologie psichiche e psicosomatiche da stress e
disagio lavorativo.
- Lettera del 12 settembre 2001 della Direzione Centrale Prestazioni
e della Sovrintendenza Medica Generale: “Malattie psichiche e
psicosomatiche da stress e disagio lavorativo, compreso il mobbing.
Primeindicazioni operative”.
PREMESSA
Con lettera del 12 settembre 2001 sono state fornite le prime
istruzioni per la trattazione delle denunce di
disturbi psichici determinati dalle condizioni
organizzativo/ambientali di lavoro ed è stato disposto che, data
l’esigenza di acquisire un adeguato patrimonio di informazioni e
conoscenze sulla materia, tutte le fattispecie
con documentazione completa e probante fossero inviate all’esame
centrale.
L’esame degli oltre 200 casi pervenuti (denunciati all’Inail quasi
sempre dopo accertamenti e trattamenti
terapeutici) ha consentito di monitorare il fenomeno e di conoscere
l’approccio diagnostico dei vari centri
specialistici nazionali che fanno capo a Cattedre Universitarie,
Ospedali, Ambulatori e Centri di Salute
Mentale delle AA.SS.LL. operanti sul territorio.
L‘accertamento del rischio, effettuato sulla base della denuncia di
malattia professionale - integrata ove
necessario da richieste specifiche ai datori di lavoro e dai
risultati di incarichi ispettivi mirati - nonché le
ulteriori indagini cliniche specialistiche eseguite, hanno condotto
al riconoscimento della natura professionale
della patologia diagnosticata nel 15 per cento circa dei casi
esaminati.
Contemporaneamente, l’apposito Comitato Scientifico1 , dopo aver
approfondito gli aspetti più complessi e
controversi del problema, è pervenuto alle conclusioni contenute nel
documento che si allega per
opportuna conoscenza.
Completata questa propedeutica fase di studio e monitoraggio, si
forniscono nuove e più articolate istruzioni
sulle modalità di trattazione di questi casi.
Le istruzioni di seguito indicate tengono conto:
· dell’esperienza maturata nel periodo di osservazione
· della Relazione del Comitato Scientifico
· della letteratura in materia.
I FATTORI DI RISCHIO
La posizione assunta dall’Istituto sul tema delle patologie
psichiche determinate dalle condizioni
organizzativo/ambientali di lavoro trova il suo fondamento giuridico
nella Sentenza della Corte Costituzionale
n. 179/1988 e nel Decreto Legislativo n. 38/2000 (art. 10, comma 4),
in base ai quali sono malattie
professionali, non solo quelle elencate nelle apposite Tabelle di
legge, ma anche tutte le altre di cui sia
dimostrata la causa lavorativa.
Secondo un’interpretazione aderente all’evoluzione delle forme di
organizzazione dei processi produttivi ed
alla crescente attenzione ai profili di sicurezza e salute nei
luoghi di lavoro, la nozione di causa lavorativa
consente di ricomprendere non solo la nocività delle lavorazioni in
cui si sviluppa il ciclo produttivo
aziendale (siano esse tabellate o non) ma anche quella riconducibile
all’organizzazione aziendale delle
attività lavorative.
I disturbi psichici quindi possono essere considerati di origine
professionale solo se sono causati, o concausati in modo prevalente, da specifiche e particolari
condizioni dell’attività e della organizzazione del
lavoro.
Si ritiene che tali condizioni ricorrano esclusivamente in presenza
di situazioni di incongruenza delle scelte in
ambito organizzativo, situazioni definibili con l’espressione
“costrittività organizzativa”.
Le situazioni di “costrittività organizzativa” più ricorrenti sono
riportate di seguito, in un elenco che
riveste un imprescindibile valore orientativo per eventuali
situazioni assimilabili.
ELENCO DELLE “COSTRITTIVITÀ ORGANIZZATIVE”
· Marginalizzazione dalla attività lavorativa
· Svuotamento delle mansioni
· Mancata assegnazione dei compiti lavorativi, con inattività
forzata
· Mancata assegnazione degli strumenti di lavoro
· Ripetuti trasferimenti ingiustificati
· Prolungata attribuzione di compiti dequalificanti rispetto al
profilo professionale posseduto
· Prolungata attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi anche
in relazione a eventuali condizioni di
handicap psico-fisici
· Impedimento sistematico e strutturale all’accesso a notizie
· Inadeguatezza strutturale e sistematica delle informazioni
inerenti l’ordinaria attività di lavoro
· Esclusione reiterata del lavoratore rispetto ad iniziative
formative, di riqualificazione e aggiornamento
professionale
· Esercizio esasperato ed eccessivo di forme di controllo.
Nel rischio tutelato può essere compreso anche il cosiddetto
“mobbing strategico” specificamente
ricollegabile a finalità lavorative. Si ribadisce tuttavia che le
azioni finalizzate ad allontanare o emarginare il
lavoratore rivestono rilevanza assicurativa solo se si concretizzano
in una delle situazioni di “costrittività
organizzativa” di cui all’elenco sopra riportato o in altre ad esse
assimilabili.
Le incongruenze organizzative, inoltre, devono avere caratteristiche
strutturali, durature ed oggettive e,
come tali, verificabili e documentabili tramite riscontri
altrettanto oggettivi e non suscettibili di discrezionalità
interpretativa.
Sono invece esclusi dal rischio tutelato:
· i fattori organizzativo/gestionali legati al normale svolgimento
del rapporto di lavoro (nuova assegnazione,
trasferimento, licenziamento)
· le situazioni indotte dalle dinamiche psicologico-relazionali
comuni sia agli ambienti di lavoro che a quelli di
vita (conflittualità interpersonali, difficoltà relazionali o
condotte comunque riconducibili a comportamenti
puramente soggettivi che, in quanto tali, si prestano
inevitabilmente a discrezionalità interpretative).
MODALITÀ DI TRATTAZIONE DELLE PRATICHE
ACCERTAMENTO DELLE CONDIZIONI DI RISCHIO
Come per tutte le altre malattie non tabellate, l’assicurato ha
l’obbligo di produrre la documentazione idonea
a supportare la propria richiesta per quanto concerne sia il rischio
sia la malattia.
L’Istituto, da parte sua, ha il potere-dovere di verificare
l’esistenza dei presupposti dell’asserito diritto, anche
mediante l’impegno partecipativo nella ricostruzione degli elementi
probatori del nesso eziologico.
L’esperienza fin qui maturata ha dimostrato che non sempre sono
producibili dall’assicurato, o acquisibili
dall’Istituto, prove documentali sufficienti.
È perciò necessario procedere ad indagini ispettive per raccogliere
le prove testimoniali dei colleghi di
lavoro, del datore di lavoro, del responsabile dei servizi di
prevenzione e protezione delle aziende e di ogni
persona informata sui fatti allo scopo di:
· acquisire riscontri oggettivi di quanto dichiarato dall’assicurato
· integrare gli elementi probatori prodotti dall’assicurato.
Ulteriori elementi potranno essere attinti dall’eventuale
accertamento dei fatti esperito in sede giudiziale o in
sede di vigilanza ispettiva da parte della Direzione Provinciale del
Lavoro o dei competenti uffici delle AA.SS.LL..
Come per tutte le altre malattie professionali, l’indagine
ispettiva mirata ad acquisire i riscontri oggettivi
nonché gli eventuali elementi integrativi di quanto asserito e
prodotto dall’assicurato dovrà essere attivata su
richiesta della funzione sanitaria, che provvederà anche ad indicare
gli specifici aspetti da indagare.
Diversamente invece dalle altre malattie professionali (per le quali
l’intervento ispettivo è previsto solo se
necessario) per le patologie in oggetto l’indagine ispettiva deve
essere sempre effettuata. Fanno ovviamente
eccezione le ipotesi in cui la funzione sanitaria, già al termine
della prima fase istruttoria, è giunta alla
determinazione di definire negativamente il caso per l’assenza della
malattia o per la certezza della
esclusione della sua origine professionale.
L’ITER DIAGNOSTICO DELLA MALATTIA PROFESSIONALE DA COSTRITTIVITÀ
ORGANIZZATIVA
L’iter diagnostico da seguire ai fini di una uniforme trattazione
medico-legale dei casi denunciati all’Istituto è
descritto di seguito.
· Anamnesi lavorativa pregressa e attuale
· Indicare settore lavorativo, anno di assunzione, qualifica e
mansioni svolte.
· Descrivere la situazione lavorativa ritenuta causa della malattia
individuando le specifiche condizioni di
costrittività organizzativa.
· Disporre, se non già in atti, le necessarie indagini ispettive4
con la conseguente acquisizione di
dichiarazioni del datore di lavoro, testimonianze dei colleghi di
lavoro, eventuali atti giudiziari, ecc..
· Anamnesi fisiologica: riportare le abitudini di vita
(alimentazione, fumo, alcoolici, hobby, titolo di studio,
ecc.)
· Anamnesi patologica remota
· Anamnesi patologica prossima:
· Riportare la diagnosi formulata nel 1° certificato medico di
malattia professionale.
· Descrivere il decorso ed i sintomi del disturbo psichico.
· Comprendere, nella documentazione medica di interesse, le
certificazioni specialistiche, gli accertamenti
sanitari preventivi e periodici svolti in azienda ed eventuali
“precedenti Inps”.
· Esame obiettivo completo
· Indagini neuropsichiatriche:
· Visita e relazione neuropsichiatrica corredata di eventuali test
psicodiagnostici, se è presente in Sede lo
specialista neuropsichiatra.
· Consulenza specialistica esterna, in convenzione con specialista
in neuropsichiatria di comprovata
esperienza o con struttura pubblica, se non è presente in Sede lo
specialista neuropsichiatra.
· Test psicodiagnostici:
· La particolarità della materia lascia al singolo specialista, in
relazione alla sua esperienza professionale, la
scelta dei test da somministrare, test che integrano l’esame
obiettivo psichico ma non possono
sostituirlo. Tali test, nel complesso del videat psichiatrico,
assumono indubbia importanza per la loro
riproducibilità e confrontabilità nel tempo e dunque per finalità
medico-legali. Elenchiamo di seguito quelli
usati più frequentemente.
a) Questionari di personalità (MMPI e MMPI2, EWI, MPI, MCMI ecc.)
b) Scale di valutazione dei sintomi psichiatrici:
- per ansia e depressione, di auto e eterovalutazione (BDI, HAD
scale, HAM-A, HAM e Zung depression
rating scale, MOOD scale)
- per aggressività e rabbia (STAXI)
- per disturbo post-traumatico da stress (MSS-C)
- per amplificazione di sintomi somatici (MSPQ)
c) Tests proiettivi (Rorschach, SIS, TAT, Reattivi di disegno ecc.)
· Diagnosi medico-legale:
· Per l’inquadramento nosografico, fare esclusivo riferimento ai
seguenti due quadri morbosi:
- sindrome (disturbo) da disadattamento cronico
- sindrome (disturbo) post-traumatica/o da stress cronico.
La diagnosi comunemente correlabile ai rischi in argomento è il
disturbo dell’adattamento cronico, con le
varie manifestazioni cliniche (ansia, depressione, reazione mista,
alterazione della condotta, disturbi
emozionali e disturbi somatoformi).
La valutazione di queste
manifestazioni consentirà la classificazione in
lieve, moderato, severo.
La diagnosi di sindrome (o disturbo) post traumatico da stress può
riguardare quei casi per i quali l’evento
lavorativo, assumendo connotazioni più estreme, può ritenersi
paragonabile a quelli citati nelle classificazioni
internazionali dell’ICD-10 e DSM-IV.
Questi casi vengono definiti
come “estremi/eccezionalmente minacciosi
o catastrofici” (a tale riguardo giova ricordare la possibilità che
fattispecie che configurino un “evento acuto”
devono trovare naturale collocazione nell’ambito dell’infortunio
lavorativo).
· Escludere, ai fini della diagnosi differenziale, la presenza di:
- sindromi e disturbi psichici riconducibili a patologie d’organo
e/o sistemiche, all’abuso di farmaci e all’uso di
sostanze stupefacenti
- sindromi psicotiche di natura schizofrenica, sindrome affettiva
bipolare, maniacale, gravi disturbi della
personalità.
· Valutazione del danno biologico permanente
La tabella delle menomazioni, relativa alla valutazione del danno
biologico in ambito INAIL , prevede la
presenza di due voci che attengono entrambe al solo disturbo
post-traumatico da stress cronico, di grado
moderato (voce 180) e severo (voce 181).
L’intervallo valutativo riportato offre un adeguato riferimento per
consentire, in analogia, la valutazione del
danno biologico anche da disturbo dell’adattamento cronico. I due
quadri menomativi, anche se derivano da
un evento lesivo diverso, possono presentare infatti pregiudizi
della sfera psichica in parte sovrapponibili e
coincidenti.
La valutazione del danno terrà conto del polimorfismo e della
gravità dei sintomi psichiatrici e somatoformi,
secondo le indicazioni delle classificazioni internazionali sopra
richiamate, così come riscontrati nel singolo caso.
